Evento adverso por retraso diagnóstico y terapéutico en IAMCEST: análisis mediante el Protocolo de Londres y desarrollo de una intervención institucional

Resumen

Se presenta el caso de un paciente masculino de 75 años con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), atendido en el servicio de urgencias de un hospital de segundo nivel, donde se identificaron fallas sistémicas en la clasificación de triage y gestión de tiempos críticos. El electrocardiograma (ECG) diagnóstico se realizó 64 minutos después del arribo y la fibrinólisis se inició con un tiempo puerta-aguja de 91 minutos, superando los estándares recomendados. El paciente evolucionó a falla cardíaca y falleció durante la estancia intrahospitalaria, por lo que el incidente se clasificó como evento centinela. Una primera sesión de análisis de causa raíz (ACR) presentó limitaciones por una dinámica orientada a la identificación de responsabilidades individuales, posteriormente, se implementó el Protocolo de Londres, metodología diseñada específicamente para el entorno sanitario y alineada con la cultura justa, cuyo enfoque sistémico permitió identificar seis factores contribuyentes relacionados con la tarea, comunicación, gestión organizacional, competencia del personal, el entorno y las condiciones del paciente. Los resultados condujeron a la creación de un Comité de Análisis de Eventos Adversos, integrado por un equipo multidisciplinario con presencia en México, Perú y Argentina, orientado a transformar los hallazgos retrospectivos en estrategias preventivas basadas en evidencia.