Palabras clave
evento centinela
conciliación médica
adulto mayor
prevención de caídas
Resumen
Se presenta el caso de una persona adulta mayor intervenida quirúrgicamente por oclusión intestinal en una unidad médica privada, procedimiento que transcurrió sin complicaciones inmediatas. Durante su estancia en el área de recuperación, el paciente manifestó agitación y ansiedad compatibles con síndrome confusional agudo postoperatorio; no obstante, no se implementaron medidas preventivas de seguridad a pesar de haberse registrado un primer evento de cuasifalla. Posteriormente, el paciente sufrió una caída de su propia altura que derivó en un desenlace fatal, constituyendo un evento centinela. El caso fue tramitado como queja médica ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y se resolvió durante la etapa conciliatoria mediante el diálogo entre las partes y la intervención de conciliadores especializados. Este caso pone de manifiesto la importancia de reconocer y manejar oportunamente los factores de riesgo de caída en personas adultas mayores, así como de fortalecer los sistemas de reporte, análisis y respuesta ante incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
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3. Fortalecer la capacitación del personal de salud en la detección temprana del síndrome confusional agudo postoperatorio, condición con una prevalencia estimada del 37–46% y que puede pasar desapercibida hasta en el 50% de los casos. Su reconocimiento oportuno permite instaurar intervenciones no farmacológicas y, cuando se requiera, farmacológicas, reduciendo la probabilidad de caídas y complicaciones mayores.
4. Asegurar una comunicación efectiva y oportuna entre enfermería y el médico tratante, especialmente tras la notificación de una cuasifalla, con el fin de implementar medidas correctivas inmediatas y evitar la progresión hacia un evento adverso o centinela.
5. Promover el análisis institucional de los casos desde un enfoque conciliatorio y de cultura justa, reconociendo que el diálogo, la revisión crítica y la reparación temprana contribuyen a prevenir la judicialización y fortalecen la confianza entre usuarios y prestadores de servicios de salud.
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