Evento Centinela por Error Transfusional en Paciente Obstétrica: Lecciones desde las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente

Resumen

Se describe un evento centinela secundario a una transfusión sanguínea incompatible, en mujer de 38 años con gestación gemelar de 17.6 semanas al momento de los hechos, hospitalizada por aborto inminente. Pese a encontrarse hemodinámicamente estable y sin criterios clínicos documentados para transfusión, se indicó un concentrado eritrocitario. Durante la preparación y administración de dicho hemocomponente, se transfundió por error un concentrado A Rh positivo, siendo que la paciente era O Rh positivo. Derivado de lo anterior, se presentó reacción hemolítica aguda con deterioro hemodinámico refractario y evolución fatal. A partir del análisis del caso, se identificaron fallas en la implementación de las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente (AESP). Se exponen lecciones aprendidas y recomendaciones operativas orientadas a prevenir recurrencias: estandarización de la identificación con dos identificadores, verificación cruzada por dos personas competentes en transfusiones, y fortalecimiento de la cultura justa para el registro y análisis de eventos centinela. Este caso subraya la necesidad de adherencia estricta a las AESP en la atención obstétrica para mejorar la seguridad y la calidad asistencial.