Palabras clave
errores médicos
análisis de causa raíz
seguridad del paciente
Resumen
Las infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representan un reto mayor para la seguridad del paciente, debido a que incrementan la morbilidad, la mortalidad y los costos hospitalarios. Se presentan tres casos clínicos documentados en dictámenes médicos de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (2010, 2012 y 2015), en los que los pacientes desarrollaron IAAS durante su estancia en la UCI. Mediante el uso del diagrama de Ishikawa se identificaron causas agrupadas en seis categorías: paciente, manejo clínico, dispositivos médicos, procedimientos, medio ambiente y personal de salud. Entre los factores de riesgo más relevantes se encontraron la antibioticoterapia empírica y prolongada, el uso de múltiples dispositivos invasivos, la hospitalización prolongada y deficiencias en la higiene de manos. Pseudomonas aeruginosa fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia. El análisis evidenció que el empleo del diagrama de Ishikawa permite visualizar las causas primarias y secundarias de las IAAS, ofreciendo oportunidades de mejora en protocolos clínicos, prácticas de asepsia y capacitación del personal de salud, con el fin de fortalecer la seguridad hospitalaria.
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